当院の体制・取り組み

管理者氏名　院長　小松裕和
診療に従事する医師　小松裕和

内科、緩和ケア内科

1717895

• 保険医療機関
• 生活保護法指定医療機関
• 中国残留法人等支援法指定医療機関
• 難病指定医療機関
• 指定自立支援医療機関（精神通院医療）

関東信越厚生局に次の施設基準に適合している旨の届出を行っています。

• ・情報通信機器を用いた診療に係る基準
• ・機能強化加算
• ・医療DX推進体制整備加算
• ・時間外対応加算１
• ・がん性疼痛緩和指導管理料
• ・別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養支援診療所
• ・検査・画像情報加算及び電子的診療情報評価料
• ・在宅患者訪問診療料（1）の注13及び歯科訪問診療料の注20に規定する在宅医療DX情報活用加算
• ・在宅時医学総合管理料または施設入居時等医学総合管理料
• ・在宅時医学総合管理料の注15（施設入居時等医学総合管理料の注5の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注9に規定する在宅医療情報連携加算
• ・在宅がん医療総合診療料
• ・外来・在宅ベースアップ評価料（1）

在宅で療養する患者さんを対象に、緊急時の連絡体制及び24時間往診ができる体制等を確保しています。

厚生労働省の規定により、平日18時以降、土曜日 12時以降に受付をされた場合初診料または再診料を加算させていただきます。

医療機関・介護サービス事業者とICTツールでの連携体制をとっております。患者様の状況に応じて、診療情報等の医療情報を共有しています。

＜連携関係機関＞

• 佐久平・浅間地域包括支援センター
• 佐久総合病院訪問看護ステーション
• 訪問看護ステーションばんり
• 訪問看護ステーションこもろ
• 訪問看護ステーションのぞみ
• ケイジン訪問看護ステーション中込
• 佐久総合病院ケアマネジメントセンター
• 寿園介護ステーション居宅介護支援事業所
• 浅間南麓こもろ医療センター指定居宅介護支援事業所
• ケイジン地域ケアセンター中込
• 居宅介護支援事業所ケアセンターさくら
• いろどり生活応援相談室
• さくだいら敬老園居宅介護支援事業所
• ケアプランセンターばんり
• 佐久総合病院居宅介護支援事業所こうみ
• うすだ薬局
• よこわ薬局
• あおぞら薬局
• さかもと薬局
• 美里薬局
• 勉強堂薬局
• ことぶきの家 御影
• など

後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく薬剤の成分をもとにした一般名処方（※）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品を提供しやすくなります。

※一般的な名称により処方箋を発行すること

「オンライン診療の適切な実施に関わる指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。ただし、初診からオンライン診療を受ける場合、以下の処方については行うことができません。

• ・麻薬及び向精神薬の処方
• ・基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する、特に安全管理が必要な薬品（診療報酬における薬剤管理指導料1の対象になる薬剤）の処方
• ・基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する 8日以上の処方

当院ではかかりつけ医として必要に応じて次のような取り組みを行なっています。

• ・健康診断結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。
• ・必要に応じ、専門の医師・医療機関をご紹介します。
• ・介護・保健・福祉サービスの利用に関するご相談に応じます。
• ・夜間・休日の問い合わせへの対応を行なっています。
• ・受診している他の医療機関や処方されているお薬を確認し、必要なお薬の管理を行います。

医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書を発行する際に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても明細書を無料で発行しております。

明細書の発行を希望されない方は、受付にお申し出ください。

当院では、糖尿病・高血圧・高脂血症（脂質異常症）で治療中の患者様に対して生活習慣病療養計画書を作成して治療をおこなっております。高血圧症、脂質異常症、糖尿病に関して、療養指導に同意した患者が対象です。

患者様には目標設定、血圧、体重、食事や運動に関する指導内容等を記載した「療養計画書」を発行いたします。署名を頂く必要がありますので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。

患者様の状態に応じ医師の判断のもと、リフィル処方（※）や28日以上の长期の投薬を行う場合がございます。

※高血圧や高脂血症などの慢性疾患の薬の処方箋の場合、症状が安定している患者が医師の診察なしに同じ処方箋を繰り返し使用できる制度のこと

当院は医療DXを推進し以下の取り組みを行っています。

• ・オンライン請求を行なっております。
• ・オンライン資格確認を行う体制を有しております。
• ・オンライン資格確認を利用して取得した診療情報を、診察室で閲覧または活用できる体制を有しております。
• ・電子処方箋により処方箋を発行する体制を有しております。
• ・電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制について準備を進めています。
• ・医療DX推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所及びウェブサイト等に掲示しています。

当院は在宅医療DXを推進し以下の取り組みを行っています。

• ・オンライン請求を行なっております。
• ・オンライン資格確認を行う体制を有しております。
• ・居宅同意取得型のオンライン資格確認を利用して取得した診療情報を、医師等が活用できる体制を有しております。
• ・電子処方箋により処方箋を発行する体制を有しております。
• ・電子カルテ情報共有サービスを活用できる体制について準備を進めています。
• ・医療DX推進の体制に関する事項及び質の高い診療を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して診療を行うことについて、当該保険医療機関の見やすい場所及びウェブサイト等に掲示しています。

当院にかかりつけの患者さんからの問い合わせに対し、常時対応できる体制を整えております。診療時間外、夜間・休日の問い合わせの場合には在宅専用ダイアル（0267-74-1018）にお電話ください。

診断書・証明書等の料金

対象	料金
診断書・証明書（当院書式）	5,500円
健康診断書	5,500円
保険給付に関わる診断書	5,500円
死亡診断書	5,500円
身体障害者診断書・意見書	8,800円
特別障害者手当診断書	8,800円
指定難病臨床個人調査票	8,800円
自立支援医療意見書	8,800円

予防接種の料金

対象	料金
インフルエンザワクチン	4,400円
インフルエンザワクチン経鼻 2-18歳（フルミスト）	8,800円
新型コロナワクチン（コミナティ）	16,500円
帯状疱疹ワクチン（シングリックス）	23,100円
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）	8,800円
肺炎球菌ワクチン（プレベナー20）	13,200円
肺炎球菌ワクチン（キャップバックス）	15,400円
おたふくかぜワクチン	6,600円

市町村からの接種券がお手元に届いた方は、ご持参いただくと費用の一部を公費負担で接種いただけます。予約制となりますので、ご希望の方は当院へお問い合わせください。

・交通費

５kmまで：550円

10kmまで：1,100円

15kmまで：1,650円

・情報通信料

1,100円

当院では、診療行為の実施にあたり、皆様の個人情報を下記の目的に利用させていただくことがあります。ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせ下さい。

1. 医療提供

• ◎当院での医療サービスの提供
• ◎他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• ◎他の医療機関等からの照会への回答
• ◎外部の医師等へ、意見・助言を求める場合
• ◎検体検査業務等の業務委託
• ◎ご家族等への病状説明
• ◎その他、患者様への医療提供を目的とした利用

2. 診療費請求のための事務

• ◎当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
• ◎審査支払機関へのレセプトの提出
• ◎審査支払機関または保険者からの照会への回答
• ◎公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
• ◎その他、医療・介護・労災保険および公費負担医療に関する診療費請求を目的とした利用

3. 当院の管理運営業務

• ◎会計・経理
• ◎医療事故等の報告
• ◎医療サービスの向上
• ◎その他、当院の管理運営業務を目的とした利用

• 4. 健康診断結果の通知
• 5. 医師賠償責任保険などに関わる医療に関する専門の団体、保険会社等への相談・届出等
• 6. 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
• 7. 当院内において行われる医療実習への協力
• 8. 医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
• 9. 外部監査機関への情報提供

当院では、個人情報保護法の内容に沿った個人情報の取り扱いを進めてまいります。連携する医療機関・介護事業者との連携促進を目的とした情報共有手段として、関係者に限定したインターネットサイトやメールを使用することがございますので、あらかじめご了承ください。医学の発展を目的とした研究のために情報を活用し、研究会、学会、論文などで発表することもございます。発表には氏名や住所といった個人情報は一切含まず、個人が特定されることはありません。

上記のうち、ご不明な点やご同意いただけない事項がある場合は、遠慮なくご相談ください。

令和7年4月1日　ゆずの木ホームクリニック
住所：長野県佐久市長土呂806番地5　電話番号：050-1809-0731　管理者：小松 裕和

1. 基本理念

当診療所は、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に基づき、以下の基本理念に沿って意思決定支援を行います。

• 1）医療・ケアを受ける本人の意思決定を基本として、多専門職種からなる医療・ケアチームによる支援を行う。
• 2）本人の意思は、変化しうるものであることを踏まえ、繰り返し話し合いの場を設ける。
• 3）本人が自らの意思を伝えられない状態になる場合に備え、家族等の信頼できる者も含めた話し合いを行い、本人の意思を推定できるよう支援する。
• 4）在宅の特性を踏まえ、生活の場での本人・家族の意向を尊重した医療・ケアを提供する。

2. 意思決定支援の基本的考え方

2.1 本人の意思の尊重とQOLの向上

• 本人の尊厳を最大限尊重し、本人にとっての最善の医療・ケアを提供します。
• 単に延命を目的とするのではなく、本人の望む生活の質（QOL）の向上を目指します。
• 意思決定能力の有無にかかわらず、本人の意向や価値観の表明を最大限支援します。

2.2 医療・ケアチームによる支援

• 主治医、看護師、ケアマネジャー、訪問看護師等の多職種からなる医療・ケアチームを編成します。
• 本人・家族等との十分なコミュニケーションの下に、本人の意思決定を支援します。
• 在宅療養の場での包括的な支援体制を構築します。

2.3 繰り返し行われる意思決定の支援

• 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、繰り返し話し合う機会を設けます。
• 病状の変化や時間経過に応じて、本人の意思を再確認します。
• 訪問診療や訪問看護の機会を活用し、継続的な対話を心がけます。

3. 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手順

3.1 本人の意思確認ができる場合

１）適切な情報提供と説明

• 現在の病状、予測される経過、治療の選択肢とそれぞれの利益・不利益について、分かりやすく説明します。
• 在宅での医療・ケアの限界と可能性についても説明します。

２）十分な話し合いと合意形成

• 医療・ケアチームは、本人と十分な話し合いを行い、本人による意思決定を支援します。
• 本人の同意を得た上で家族等も交えた話し合いを行います。
• 合意された方針は、訪問診療記録に明確に記録します。

3.2 本人の意思確認ができない場合

１）事前指示の確認

• 事前に作成された意思表示書類（事前指示書、DNAR指示書等）がある場合は、その内容を尊重します。

２）家族等による本人の意思の推定

• 家族等が本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重した方針決定を行います。
• 推定の根拠となる本人の言動や価値観について、具体的に確認します。

３）本人にとっての最善の利益の判断

• 家族等が本人の意思を推定できない場合、あるいは家族等がいない場合は、医療・ケアチームが本人にとっての最善の利益を判断します。
• 必要に応じて、ケアマネジャー、地域包括支援センター職員等の関係者も交えて検討します。

4. 在宅療養支援診療所における具体的実施体制

4.1 意思決定支援チームの構成

• 主治医（在宅療養支援診療所の医師）
• 訪問看護師
• ケアマネジャー
• 在宅医療連携担当者
• 必要に応じてヘルパー、薬剤師、リハビリ専門職、歯科医師、歯科衛生士等の在宅療養に関わる職種

4.2 意思決定支援の具体的方法

１）アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の実践

• 在宅療養開始時から、本人・家族等との対話を通じて、将来の意思決定に備えた話し合いを行います。
• 定期的な訪問診療の機会を活用し、継続的に意向を確認します。

２）多職種カンファレンスの開催

• 定期的に多職種カンファレンスを開催し、本人の意向や病状に基づく最適な医療・ケア方針を検討します。
• 必要に応じて、臨時カンファレンスを開催します。

３）地域の医療・介護資源との連携

• 地域の病院、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所等と連携し、切れ目のない支援体制を構築します。
• 緊急時の対応方針について、関係機関と事前に共有します。

4.3 記録と共有

• 本人の意思決定に関する内容は、訪問診療記録に詳細に記録します。
• 合意された方針は、連携する訪問看護ステーションやケアマネジャー等と共有します。
• 24時間対応可能な体制の中で、夜間・休日対応する医師とも情報を共有します。

4.4 職員教育・研修

• 診療所スタッフに対し、ACPや意思決定支援に関する研修を定期的に実施します。
• 地域の多職種を対象とした研修会を企画・参加し、地域全体の対応力向上に貢献します。

5. 困難事例への対応

5.1 合意形成が困難な場合

• 本人と家族等の意向が異なる場合や、医療・ケアチーム内での意見の相違がある場合は、繰り返し話し合いの機会を設けます。
• 必要に応じて、地域の医療倫理専門家や緩和ケアの専門家に相談します。

5.2 急変時の対応

• 事前に本人・家族等と急変時の対応について話し合い、方針を共有しておきます。
• 救急搬送の要否、入院の適否、心肺蘇生の実施方針等について事前に確認します。
• 24時間対応可能な在宅療養支援診療所として、急変時の往診体制を整えます。

6. 家族および介護者への支援

6.1 家族への配慮

• 患者様ご本人の意向を最優先にしつつ、ご家族とも十分な話し合いを行い、ご家族の不安や苦悩に寄り添います。

6.2 グリーフケア（死別後の支援）

• 患者様が亡くなった後も、状況に応じてご家族が抱える心理的負担や喪失感に可能な範囲で対応します。

7. 法的・倫理的対応

• 当診療所では、医療従事者として法的・倫理的規範を遵守し、医療・ケアの意思決定が不当に強制されることのないよう配慮します。
• 延命治療の中止や制限についての判断は、多職種チームおよびご家族の合意を経て、慎重に行います。

8. 本指針の見直し

本指針は、厚生労働省のガイドライン改訂や医療・介護を取り巻く状況の変化に応じて、定期的に見直しを行います。また、実践を通じて得られた知見を反映させ、継続的に改善を図ります。